Complémentaire santé - Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Publié le mercredi 13 avril 2011 par NotreAssurance

La réponse nous est donnée par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie.

Ces contrats, qui ne permettent pas le remboursement de la participation forfaitaire (le 1 euro pour les consultations) et des différentes franchises (sur les boîtes de médicaments, les transports sanitaires...), pénalisent les patients qui consultent hors du parcours de soins coordonnés.

Ils ne prennent pas en charge les majorations du ticket modérateur prévues dans ce cas et prévoient des remboursements moindres et même, très souvent, pas de remboursement du tout des dépassements d’honoraires. Les contrats responsables - et en premier lieu ceux des mutuelles - incitent ainsi au respect du parcours de soins coordonnés.

Les contrats responsables doivent également proposer la prise en charge d’au moins deux actes de prévention choisis dans une liste publiée par les pouvoirs publics qui les considèrent comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique qu’ils se sont fixés. Les complémentaires santé qui proposent des contrats responsables doivent encore accepter les personnes bénéficiant de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

En contrepartie de leurs obligations - et interdictions -, elles bénéficient d’exonérations fiscales et sociales.