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  • Avenant

    On désigne par avenant, toute modification apportée à un contrat initial. Un avenant induit l’émission de nouvelles Conditions Particulières du contrat d’assurance.

Qu'est ce que les complémentaires Santé ?

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des contrats santé. Ces contrats ont pour objet de garantir la maladie, l’accident et la maternité. Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats, de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré.

Les prestations des complémentaires santé

Les dépenses de soins et de biens médicaux sont partiellement prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Pour compléter ces prestations, les sociétés d’assurances proposent des garanties frais de soins.

Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursée par le régime obligatoire :

  • garantie du remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention (TC) du régime obligatoire ;
  • garantie de tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà, du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels, justifiés par l’assuré.

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

  • La garantie incapacité temporaire

Cette garantie prévoit, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d’une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l’intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention des organismes sociaux. En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un certain délai, appelé franchise (par exemple à partir du 16e jour ou du 31e jour d’arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu’il s’agit d’un accident ou d’une maladie. La durée maximale du versement s’étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1 095 jours.

  • La garantie invalidité

Elle prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident .

Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurances selon le barème de référence précisé dans le contrat.

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d’une société d’assurances.

Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurances.

Elle est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

  • assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d’information ;
  • aide ménagère, garde-malade ;
  • garde d’enfants ;
  • soutien scolaire ;
  • garde d’animaux ;
  • rapatriement.

Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par la société d’assurances. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. En cas d’accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès la souscription.

En cas de changement d’assureur pour un contrat semblable, l’assurance joue généralement dès la souscription, sans application du délai d’attente.

Définir son besoin de couverture

Assurance complémentaire santé : à chacun son contrat

Trois catégories d’assurance complémentaire santé existent :

  • élémentaire
  • intermédiaire
  • haut de gamme.

Les premières sont généralement insuffisantes pour les plus de 60 ans, aux dépenses de santé fréquentes. Les seniors ont tout intérêt à viser des formules spécifiquement dédiées. De même, les étudiants doivent chercher des contrats étudiés pour eux.

Check-list pour une assurance santé adaptée

  • Déterminez votre couverture en fonction de vos habitudes médicales (fréquence de consultations des généralistes et des spécialistes) et hiérarchisez les compartiments clés de votre future assurance santé. Sur des volets sensibles (optique, soins dentaires), privilégiez des forfaits à la hauteur.
  • Si possible, anticipez . Vous prévoyez d’importants soins dans l’année ? Un contrat musclé est plus avantageux. Attention : toutes les prestations ne sont pas effectives dès la signature : pour certains postes (optique, dentaire, cures), un délai d’attente (de 3 à 6 mois) ne vous permet pas d’être remboursé des dépenses engagées.
  • Vigilance sur l’ assistance, le tiers-payant, le réseau de praticiens partenaires, les exclusions (compétitions sportives, sports aériens...), variables d’une assurance santé à l’autre.
  • L’indication « prise en charge à 100% » dans les tableaux de prestation des assureurs ne signifie pas une couverture intégrale, mais 100% du tarif de convention (TC). Ne vous laissez pas impressionner par des remboursements élevés du type 400% du TC. Exemple avec l’optique dont le TC est très loin de la réalité des dépenses (3 euros pour une monture, et 5 à 7 euros par verre en moyenne).

 

Sécu et complémentaire santé : mode d’emploi

La Sécurité sociale rembourse une partie des soins, l’autre est prise en charge par les complémentaires santé. Des clés pour mieux comprendre vos remboursements.

La Sécurité sociale rembourse une partie de la consultation. Elle se fonde sur le tarif de convention (quel que soit le secteur du médecin) et applique un taux de remboursement qui en dépend. Pour les consultations du médecin traitant généraliste, ce taux est de 70 % du tarif de convention (TC). Exemple : la Sécurité sociale vous rembourse 70 % x TC = 70 % x 22 euros = 15,40 euros, moins 1 euro de participation forfaitaire

La participation forfaitaire.

Depuis le 1er janvier 2005, 1 euro est systématiquement prélevé sur le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, la Sécurité sociale vous rembourse 14,40 euros la consultation d’un médecin généraliste. Cette participation forfaitaire de 1 euro n’est pas prise en charge par les complémentaires santé.

Le ticket modérateur (TM).

C’est le montant restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cas d’une consultation de généraliste, le ticket modérateur est de 22 euros – 14,40 euros = 7,60 euros. Si vous n’avez pas de complémentaire santé, c’est le montant que vous aurez à payer. On parle de « reste à charge ».

Le forfait de 18 euros.

Les patients doivent s’acquitter d’un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 91 euros, qu’il soit pratiqué en médecine de ville ou à l’hôpital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.

Le forfait hospitalier.

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d’hébergement et de restauration et n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. En revanche, elle est prise en charge par les complémentaires santé. Depuis le 1er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour en hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés : les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale d’état (AME), les victimes d’accident du travail, etc.

 

Les Principaux frais remboursés

Maladie  : consultations des médecins généralistes et spécialistes, analyses médicales, médicaments, auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes…), radiologie.

Hospitalisation et maternité : honoraires et frais de séjour, forfait journalier (ce forfait de 15 € par jour d’hospitalisation n’est pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale).

Optique : montures, verres, lentilles...

Dentaire : soins, prothèses, orthodontie, implants...

Appareillage : orthopédie, prothèse auditive...

Médecine douce : ostéopathie..

Prévention  : vaccins…

 

Les abreviations

BR/BRSS :base de remboursement/de la Sécurité sociale.

FR : frais réels. Attention, souvent les remboursements aux frais réels sont en réalité plafonnés pour l’année.

LPP : listes des prestations et produits de santé.

PF/PFO : participation forfaitaire obligatoire. Elle est actuellement de 1 euro et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Elle est à la charge de l’assuré à chaque consultation.

RO/ROAM  : régime obligatoire/de l’assurance maladie.

Ticket modérateur (conventionnel) : Il s’agit de la différence entre le tarif de référence de la Sécurité sociale (le tarif de convention) et le remboursement de la Sécurité sociale.

 

Matmut Santé Essentiel : La Matmut lance son nouveau contrat santé

Un nouveau contrat de santé Matmut

Depuis mai 2010, date à laquelle la Matmut a lancé son premier contrat de santé, le groupe poursuit ses efforts de diversification pour répondre aux attentes de leurs sociétaires.


Le saviez-vous? : D'après une enquête sur la protection sociale réalisé par l'IRDES (Institut de recherche et documentation en économie et santé) en juillet 2012, 94 % des Français ont une complémentaire santé.


Selon une étude intitulée La relation des Français à leur système de santé, réalisée par la CECOP (Centre d’études et de connaissances sur l’opinion publique) en octobre 2012, 20 % des Français déclarent avoir renoncé ou retardé des soins plus souvent que par le passé au cours des deux dernières années.

C’est donc dans un contexte économique difficile, où de plus en plus de personnes sont obligés de renoncer à leur mutuelle pour des raisons financières, que le Groupe Matmut a décidé de lancer un contrat de santé alternatif. Celui-ci se focalise sur l’accès aux soins en limitant le reste à charge sur les dépenses de santé les plus prioritaires.

Matmut Santé Essentiel : les caractéristiques

Grâce au nouveau contrat santé de la Matmut, vous aurez accès à :

  • La sécurité en cas d’hospitalisation : la Matmut couvre vos frais de séjour, le forfait journalier et les honoraires des professionnels (dépassements compris).
  • L’accès aux soins courants : 3 consultations par an de généralistes ou de spécialistes remboursés pour les adultes (dépassements compris) et aucune limitation pour les enfants. Les soins dentaires sont également remboursés pour les enfants et les adultes.
  • Une réduction du reste à charge sur certaines dépenses de santé indispensables : grâce aux franchises, le contrat Matmut Santé Essentiel prend en charge la pharmacie remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie Obligatoire, les analyses et la radiologie lorsque le budget annuel consacré à ces frais prend de l’importance.

« Avec notre nouveau contrat Matmut Santé Essentiel, nous sommes fidèles au meilleur de notre tradition mutualiste. Favoriser l’accès aux soins du plus grand nombre, être présent lorsque nos sociétaires sont confrontés à des situations de santé nécessitant une intervention renforcée, les accompagner lorsqu’ils doivent faire face aux aléas de la vie, inciter à une consommation santé responsable et raisonnée », se félicite Daniel Havis, Président du Groupe Matmut.

 

Prêts pour la généralisation de la complémentaire santé collective ?

Le point sur vos obligations

Votre entreprise ne dispose pas encore de mutuelle santé ? Vous devez choisir votre contrat parmi les solutions proposées sur le marché. Votre société dispose déjà d’une complémentaire santé collective ? Vous devez valider le caractère responsable de votre contrat.

Dans tous les cas, votre entreprise doit répondre aux obligations suivantes :

  • La couverture doit concerner tous les salariés.
  • La participation de l’entreprise doit être au moins égale à 50% des cotisations des salariés.
  • Le contrat doit respecter un socle de garanties défini : le « panier de soins minimum ».

Si vous ne respectez pas ces conditions, vous vous exposez à des risques importants : contrôles URSSAF, poursuites aux prud’hommes…

Vos 2 options pour choisir votre mutuelle santé collective

Votre but est de satisfaire aux obligations légales ? Vous choisirez probablement pour vos salariés la formule correspondant au panier soins minimum. Vous privilégierez ainsi la sécurité et les économies.

Mais vous pouvez offrir plus à vos collaborateurs, sans pour autant mettre au péril l’équilibre financier de votre entreprise… au contraire !

En effet, en optant pour une complémentaire plus étoffée, vous profiterez pleinement du double atout « motivation » et « fidélisation » que constitue la mutuelle collective : c’est une vraie valeur ajoutée pour votre entreprise ! Vous accéderez à des options supplémentaires pour adapter votre contrat au cas par cas, en augmentant les remboursements et/ou en ajoutant de nouvelles garanties.

Résultat : vos salariés bénéficieront d’une couverture sur mesure et d’un avantage social de premier plan, comme dans le cas de cette complémentaire santé collective très en vue.

 

Prix des soins dentaires : le budget des patients enflent !

Soins dentaires : un business qui ne connait pas la crise !

Avoir de belles dents coûtent cher, ainsi 41% des Français ne vont pas chez le dentiste pour éviter de se faire plomber le budget selon le dernier sondage IFOP.

Il faut dire que le reste à charge pour un patient est elevé, il serait chaque année de 6 milliards d’€ après remboursement par l’Assurance maladie et avant les mutuelles et les complémentaires santé selon l’Observatoire citoyen des restes à charge.

Pour une couronne céramique sur métal non précieux, le patient doit payer de sa poche 240 € en moyenne. A Paris, l’intervention peut même grimper à plus de 400 €. Pour une prothèse de dents complète le reste à charge est de l’ordre de 700 €.

L’Observatoire révèle également des dépassements d’honoraires injustifiés sur des soins conservateurs (soins des affections de l’émail, de la dentine et de la pulpe des dents) et des extractions qui sont normalement affichés à des prix conventionnés.

Enfin, de nombreux dentistes favorisent des techniques très onéreuses au détriment d’autres plus abordables. C’est notamment le cas avec l’usage de l’inlay-core au détriment de la reconstitution sous couronne "au fauteuil" », bien moins chère. Alors que la convention signée en 2006 entre les syndicats de dentistes et l’assurance maladie prévoyait un nombre de reconstitution sous couronne "au fauteuil" de 87%, le nombre d’interventions est tombé dernièrement à 58%.

Face à une dérive flagrante dans le domaine des soins dentaires, l’Observatoire citoyen des restes à charge demande une intervention rapide de l’assurance maladie et des pouvoirs publics.

Etude réalisée sur la base de 177 000 devis de prothèses dentaires (en 2012 et durant les neuf premiers mois de 2013).

 
->L’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé